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醫療保險報銷范圍

2014-11-27 醫療保險

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　　在看病報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。
　　首先，醫保用藥和非醫保用藥的差別，報銷起付線根據醫院級別也有不同。
　　一般A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負費用，而B類報80%，自負20%的比例。
　　假如一個人在醫院用了10000元，如果是在一級醫院就診住院，那么就先減去500元；如果是在二級醫院就診住院，就先減去1000元；如果是三級醫院就診住院，就先減去2000元，這就是起付線的不同。
　　其次，醫保也有除外責任，下面十項不在醫保報銷范圍內。
　　1、特殊醫療費用中因病情需要進行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮江市職工醫療保險藥品報銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調節藥品費用；
　　2、工傷、職業病；
　　3、女工生育；
　　4、流氓斗毆；
　　5、酗酒致傷；
　　6、交通肇事；
　　7、他人故意傷害；
　　8、醫療事故；
　　9、美容、健康體檢；
　　10、其他不屬于社會醫療保險基金支付范圍的費用。
　　第三，出差、探親及長期住外地參保職工在外地發生醫療費報銷政策規定
　　1、參保職工出差、探親在外地發生醫療費用、只報銷符合醫療保險規定的外地急診費用，非急診原因住院，所有費用一概不予報銷。
　　2、參保職工在外地居住時間超過6個月，按長期住外地人員性質報銷醫藥費。
　　3、長期住外地人員應由單位提供證明，確定二所定點醫院（應為當地醫療保險定點醫療機構），及時辦理《鎮江市長住外地職工醫療費報銷卡》
　　4、長期住外地職工必須堅持節約原則按規定限量開藥（每就診一次，急性藥量在3日以內，慢性病藥量在10日以內，結核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量），超過上述標準，藥費不予報銷。
　　5、長期住外地職工轉診、需由當地定點醫院簽署意見，按屬地原則逐級轉診，轉診醫院屬我市職工醫療保險確定的特約醫院。個人先自付總費用10%，然后按醫療保險規定報銷費用，其它醫院，個人先自付總費用20%，然后按醫療社會保險規定報銷醫療費用。
　　退休人員門診急診醫療費用
　　退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用
　　(一)2000年12月31日前已辦理退休手續的，門急診自負段標準為300元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。
　　(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。
　　(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。
　　(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。
　　(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。
　　退休人員門診大病費用
　　退休人員門診大病費用由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
　　風險投資公司提醒，醫保報銷范疇內分類很細，很多藥品在報銷時，都要核對患者得的是什么病，也就是在不在適應癥范圍內。同樣的一種藥物，用在某種病上，就屬于報銷范圍內，而用在另一種病時，就可能屬于自費藥了。所以，如果醫生覺得患者確實需要用某種藥，但此藥屬于自費，就會同患者商量，如果患者同意，則要簽署自費協議書。
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